پشت پرده «ام‌آرآی»

فارسی‌اش می‌شود «تصویرسازی تشدید مغناطیسی»؛ «ام‌آرآی»، همان که چند سالی است عضو ثابت خانواده مراکز تصویربرداری شده و در نسخه بیشتر بیماران با مشکلات عضله‌ای و ارتوپدی جاخوش کرده است. ایرانی‌ها اما خودشان را محدود به این واژه‌ها و معنی آنها نمی‌کنند، هر قسمتی از بدنشان که درد بگیرد، هر جایشان که مشکلی پیدا کند، زودتر از خود پزشک، نسخه می‌پیچند، نوع بیماری را تشخیص می‌دهند، دوا تجویز می‌کنند و خودشان را در صف نوبت‌دهی آزمایشگاه و سونوگرافی و تصویربرداری و… می‌بینند. حالا از چند ‌سال پیش «ام‌آرآی» به لیست روش‌های تشخیصی‌شان اضافه شده. آنها به ام‌آرآی علاقه دارند و این روش تشخیصی پیشرفته را بهترین راه برای اطلاع از دردشان می‌دانند، حتی اگر بابت هر بار ام‌آرآی، بالای ١٠٠‌هزار تومان پرداخت کنند، اما باز هم از پزشک درخواست ام‌آرآی می‌کنند. پزشکان اما این درخواست را بی‌پاسخ نمی‌گذارند. از آن سو مراکز پاراکلینیک (تشخیصی – درمانی)، همان‌ها که خدمات بالینی پزشکی را انجام می‌دهند، از این فضا، نهایت استفاده را کرده‌اند.

آنها تنها به این ارجاع‌های گاه و بیگاه از سوی پزشکان، اکتفا نکرده‌اند و با قراردادهای نانوشته‌ای میان خود و برخی از پزشکان، تجارت پرسودی را رقم زده‌اند. پزشک ام‌آر‌آی تجویز می‌کند، بیمار را به مرکز مورد نظرش می‌فرستد و آخر ماه، برای هر نفری که به این مرکز فرستاده، ‌درصدی می‌گیرد. اقدامی که به گفته داریوش طاهرخانی، عضو شورایعالی سازمان نظام پزشکی، براساس آیین‌نامه‌های انتظامی، تخلف است و قابل پیگیری. اما تخلف‌ها تنها به این موضوع محدود نمی‌شود. برخی از پزشکان، دستگاه ام‌آر‌آی چند‌ میلیارد تومانی را می‌خرند و در فلان بیمارستان یا مرکز مستقرش می‌کنند. بعد از آن است که مقصد بیشتر بیماران همان مرکز یا بیمارستان می‌شود. تجویزی که به گفته یکی از مدیران مرکز تصویربرداری در ٧٠ تا ٩٠‌درصد موارد، ضروری نیست و با یک رادیولوژی ساده بسیاری از بیماری‌ها یا مشکل قابل تشخیص است. تمام آنهایی که در مراکز ام‌آر‌آی فعال هستند، از این ماجرا باخبرند و تعدادی از آنها که وارد این تعامل شده‌اند، از رابطه مالی می‌گویند که به‌هرحال بر روی درآمدشان تأثیر گذاشته: «پزشکانی که همیشه بیمارانشان را به مرکز خاصی برای آزمایش یا رادیولوژی و ام‌آر‌آی می‌فرستند، بابت هر بیمار‌ درصدی می‌گیرند. این هم به صورت یک قرارداد نوشته شده نیست، خود مرکز، در پایان هر ماه، پول را داخل بسته می‌گذارد و برای پزشک موردنظر می‌فرستد.» این را مدیر یکی از همین مراکز ام‌آر‌آی که خودش هم وارد این معامله شده به «شهروند» می‌گوید. کسی که سال‌ها در بخش پاراکلینیک مشغول به کار است و خودش از این تعامل با پزشکان سود می‌کند: «خودم سال‌هاست با پزشکان در ارتباط هستم تا برایمان بیمار بفرستند. البته این تعامل تنها برای ام‌آر‌آی نیست، در بخش آزمایشگاه و سونوگرافی هم ما این روابط را داریم، کلاً در سیستم درمان روش به این صورت است که منشی برخی از پزشکان، تعاملی با مراکز پاراکلینیک برقرار می‌کنند و از این طریق، برای همان مرکز مورد نظر، بیمار می‌فرستند. یعنی بیمار هر خدمت پاراکلینیکی که بخواهد بگیرد را از همان محل مورد نظر دریافت می‌کند و در مقابل آن مرکز بابت هر بیمار، ‌درصدی را به پزشک می‌دهد، مثلا برای هر بیمار بین ١٠ تا ٢٠‌هزار تومان می‌دهند.»

اما مدیر همین مرکز می‌گوید که روش‌های تشخیصی چند مرحله دارد، ابتدا یک گرافی ساده است، بعد رنگی و درنهایت می‌رسد به سی‌تی‌اسکن یا ام‌آرآی. اما حالا همه از همان ابتدا به مراکز ام‌آر‌آی هدایت می‌شوند: «برخی از پزشکان نمی‌خواهند برای معاینه بیماران وقت بگذارند، دلیل دیگر، همان روابط و مسائل مالی است. این موضوع برای آزمایش خون هم صدق می‌کند، از‌ سال ٩٣، تعرفه سونوگرافی و آزمایشگاه، ٢٠٠‌درصد افزایش داشته و بیمار ناچار است هزینه زیادی را تنها برای چند آزمایش پرداخت کند.» یکم مردادماه بود که یکی از اعضای کمیته خود مراقبتی، به معضل کم بودن زمان ویزیت بیمار اشاره کرد. حمیداله بهادر، گفته بود که به‌طور استاندارد پزشک عمومی حداقل ۸ دقیقه و پزشک متخصص ۱۵ دقیقه زمان برای ویزیت بیمار باید اختصاص دهد درحالی‌که گاهی در برخی مراکز پزشکی در ساعت حدود ۲۰ بیمار ویزیت می‌شوند. ایرج خسرونیا، رئیس انجمن متخصصان داخلی هم دراین‌باره به «شهروند» می‌گوید: «برخی پزشکان در ٥ ساعت، ٥٠ بیمار را ویزیت می‌کنند.» شلوغی مطب‌ها خود ماجرای دیگری است. به گفته خسرونیا، تعدادی از پزشکان شهرت زیادی پیدا کرده‌اند و از همه جای کشور مراجعه‌کننده دارند، اما باید توجه کرد که اگر ٢٠‌هزار پزشک در تهران وجود داشته باشد، شاید فقط ‌هزار مطب شلوغ باشند و ١٩‌هزار مطب دیگر، وقت کافی داشته باشند. بیماران خودشان هم گاهی در پروسه چشم و هم‌چشمی قرار دارند.

صف‌های طولانی و شلوغ ام‌آرآی

بیماران با مشکلات ستون مهره‌ای، کمر و گردن، مشتریان پر و پا قرص مراکز ام‌آر‌آی هستند، مشتریان دستگاه‌هایی که به گفته مدیر این مرکز ام‌آر‌آی، قیمت برخی از آنها به ٨ تا ١٣‌میلیارد تومان می‌رسد: «ما در این مرکزی که هستیم از ٨صبح تا ٤ بامداد روز بعد، ٥٠ تا ٨٠ بیمار را ام‌آر‌آی می‌کنیم، مرکز به صورت ٢٤ ساعته فعال است و تنها برای ٤ ساعت دستگاه خاموش می‌شود. برخی از مراکز در یک روز ١٢٠ بیمار هم دارند، هر بیمار به‌طور متوسط ١٠ تا ١٥ دقیقه معطل می‌شود و شاید یکی از دلایل اقبال مردم از این دستگاه، همین سرعت آن باشد.» به گفته او، برخی مراکز در تهران، همیشه وقت‌شان پر است، مثل مرکز تصویربرداری بابک در بیمارستان پارس. مرکزی که تحت پوشش بیمه نیست و سهامداران آن پزشکان خود بیمارستان پارس هستند. او می‌گوید که ام‌آرآی، مافیایی دارد.

دستگاه‌های انحصاری

خانم «شین» پرستار مرکز تصویربرداری یکی از بیمارستان‌های خصوصی، هم همه اینها را تأیید می‌کند و به «شهروند» می‌گوید: «برخی پزشکان بیمارستان‌ها، سهامدار هستند و دستگاه ام‌آر‌آی را آنها خریده‌اند، همین هم می‌شود تا فقط ام‌آر‌آی همان مرکز را قبول داشته باشند، یعنی اگر بیمار به مرکز دیگری برود، آن را نمی‌پذیرند.» او می‌گوید که برخی پزشکان کاسبی خوبی از مراکز پاراکلینيک به هم زده‌اند. یک ام‌آر‌آی غیرضروری با مقداری دارو و چند تصویربرداری دیگر، کلی پول می‌شود: «این موضوع تنها برای ام‌آر‌آی نیست، الان شما با هر مشکلی به درمانگاه مراجعه کنید، برایتان سرم می‌زنند، ممکن است از شب تا صبح نزدیک به ٢٠٠ سرم تزریق شود و آن درمانگاه هر شب، نزدیک به ٢‌میلیون تومان تنها از طریق سرم به دست آورد.» او در مرکز پرمراجعه‌ای برای ام‌آر‌آی فعال است، اما می‌گوید ٩٠‌درصد بیماران واقعا احتیاجی به این کار ندارند: «وقتی یکی از پزشکان به مرخصی می‌رود، میزان ام‌آر‌آی ما پایین می‌رود، چرا که مثلا آن پزشک، آمار بالایی از بیماران ام‌آرآیی را در مرکزمان دارد، زمانی هم که دستگاه جدید خریده می‌شود، میزان ارجاع بیمار بیشتر هم می‌شود، به‌هرحال باید هزینه خرید آن دستگاه تأمین شود.» ام‌آر‌آی ضرری به بیماران وارد نمی‌کند، مگر این‌که تزریقی باشند: «ام‌آرآیی واقعی است که تزریقی باشد، انواع و اقسام بیماری و ناراحتی‌ها را هم تشخیص می‌دهد، اما معمولا یک روش تشخیصی پیشرفته و برای اطمینان بیشتر از یک بیماری مانند سرطان مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما نکته اینجاست که خیلی از بیماری‌ها را می‌توان با سونوگرافی مشخص کرد، اما باز هم به ام‌آر‌آی ارجاع داده می‌شود.»

به گفته او، با ورود دستگاه‌های ام‌آرآی، سونوگرافی خیلی افت کرده است: «به‌هرحال ام‌آرآی، روش دقیقی برای تشخیص است و در جراحی‌ها خیلی کمک می‌کند، مثلا جای یک غده را به خوبی مشخص می‌کند و کاری که با جراحی انجام می‌شود را می‌توان از طریق ام‌آر‌آی بدون جراحی انجام داد.» پرستار این مرکز تصویربرداری از بیمارانی می‌گوید که با دستگاه ام‌آر‌آی سلفی می‌گیرند: «مردم این دستگاه را دوست دارند، برخی‌شان لباس مخصوص را که تنشان می‌کنند، با دستگاه عکس می‌گیرند.» مریم، دستگاه ام‌آر‌آی را دوست ندارد، با آن هم عکس یادگاری نگرفته، اما وقتی در تصادفی، مچ پایش آسیب دید و با تصویر ام‌آر‌آی به پزشک یکی از بیمارستان‌های تأمین‌اجتماعی مراجعه کرد، متوجه شد که واقعا هم نیازی به این کار نداشته: «پزشک به من گفت که مشکل پیچ‌خوردگی پایم، با یک عکس ساده هم قابل تشخیص بود اما وقتی بعد از تصادف به اورژانس یک بیمارستان خصوصی رفتم، به من گفتند باید ام‌آر‌آی بگیرم.»

تهران ١٧٠ دستگاه ام‌آر‌آی دارد

تهران، پنج برابر لندن دستگاه ام‌آر‌آی دارد. این را ١٠‌سال پیش رئیس وقت مرکز مدیریت بازرگانی و تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت اعلام کرد که نتیجه یک بررسی بود. با این حال اما رئیس فعلی اداره کارشناسی واردات تجهیزات پزشکی همین وزارتخانه آن را رد می‌کند و رئیس انجمن رادیولوژی ایران می‌گوید که این مقایسه درست نیست، چون نظام سلامت ایران نظام ارجاع ندارد و انگلستان دارد. اما این‌گونه به نظر می‌رسد که از ١٠‌سال پیش، وزارت بهداشت نسبت به رشد قارچ‌گونه مراکز ام‌آر‌آی نگران شد. در همان گزارش بود که ابراهیم متولیان به‌عنوان مسئول وقت تجهیزات پزشکی در وزارت بهداشت اعلام کرده بود که از میان تمام روش‌های تشخیصی و تصویر‌برداری سی‌تی‌اسکن، پزشکی هسته‌ای، رادیولوژی، آنژیو‌گرافی، ماموگرافی، سونوگرافی، دانسیتومتری، تصویر‌برداری دندان و رادیوتراپی، روش تصویر‌برداری از طریق ام‌آر‌آی از بیشترین توزیع نامناسب در سطح کشور به‌خصوص در شهر تهران برخوردار است. این درحالی است که به ازای هر دستگاه ام‌آر‌آی در ایران ٧٠٠‌هزار نفر بهره‌مند می‌شوند اما مثلا در کشور کانادا از هر دستگاه ام‌آر‌آی یک‌میلیون نفر و در کشور سوئد، یک‌میلیون و ٢٠٠هزار نفر بهره‌مند می‌شوند. براساس اعلام وزارت بهداشت در‌ سال ٨٥، بیش از ٢٠٠ درخواست به صورت مشخص برای راه‌اندازی مرکز تصویربرداری «ام‌آرآی»، به وزارت بهداشت رسید، درحالی‌که تعداد دستگاه‌های ام‌آر‌آی در کل اتحادیه اروپا با بیش از ١٣ کشور و ٣٠٠‌میلیون نفر جمعیت در حدود ٣٠٠ دستگاه است. به گفته متولیان، میزان استاندارد این دستگاه‌ها به ازای هر ٥/١‌میلیون نفر یک دستگاه است، یعنی در تهران تنها به ١٥ دستگاه ام‌آر‌آی نیاز است.

تهران به ١٥ دستگاه ام‌آر‌آی احتیاج دارد و جلال جلال شکوهی، رئیس انجمن رادیولوژی به «شهروند» می‌گوید که تنها در پایتخت ١٧٠ تا ١٨٠ دستگاه و در کل کشور ٢٧٠ تا ٣٠٠ دستگاه وجود دارد. با این حال او معتقد است که شاید در مقایسه با کشورهایی مانند استرالیا، کانادا و انگلیس، تعداد دستگاه‌های ام‌آر‌آی تهران زیاد باشد، اما در قیاس با کشورهایی مانند آلمان، آمریکا، کره‌جنوبی و حتی ترکیه، تعداد دستگاه‌های ما کم است، چون شرایط نظام سلامت ما شبیه این کشورهاست. او می‌گوید که برای هر ٥٠٠‌هزار نفر یک دستگاه ام‌آر‌آی لازم است. بنابراین اگر جمعیت استان تهران را ١٣‌میلیون نفر تصور کنیم، تهران با این عظمت تنها به ٢٦ دستگاه نیاز دارد نه ١٧٠ تا ١٨٠ دستگاه. دستگاه‌هایی که با عادی‌ترین کیفیت، ٥‌میلیارد تومان خریده می‌شود. این وضع حاکی از صدور بی‌رویه مجوز ورود دستگاه ام‌آرآی، بدون توجه به میزان جمعیت و توزیع جغرافیایی آن است. هرچند جمال تولی، رئیس اداره کارشناسی واردات تجهیزات پزشکی وزارت  براساس اعلام این مسئول در وزارت بهداشت، سطح‌بندی معاونت درمان، برای توزیع عادلانه و یکسان این دستگاه در کشور است، البته این موضوع تنها محدود به دستگاه ام‌آر‌آی نیست و دستگاه لیزر و سی‌تی‌اسکن و هفت دستگاه دیگر را هم شامل می‌شود.

تحمیل هزینه‌های بالا به بیمه‌ها با تجویز بی‌رویه ام‌آر‌آی

دست‌های پنهان مراکز تصویربرداری را محمد شریفی‌مقدم، قائم‌مقام سازمان نظام پرستاری تأیید می‌کند. او از تعامل دو سویه مراکز پاراکلینیک و برخی پزشکان خبر دارد و به «شهروند» می‌گوید: «می‌توان گفت که در این حوزه مافیایی وجود دارد اما برای ثابت کردنش باید سندی ارایه داد. به‌هرحال زد و بند در این حرفه زیاد است، نه‌تنها در بخش ام‌آر‌آی که در بخش‌های دیگر. سازمان‌های بیمه‌گر باید بر این هزینه‌کردها اشراف داشته باشند.» شریفی‌مقدم به موضوع دیگری هم اشاره می‌کند، آن هم محدودیت‌هایی است که دولت برای بیمه‌ها ایجاد کرده: «تیرماه امسال هیأت دولت در مصوبه‌ای، برای بیمه محدودیت‌هایی ایجاد کرد، یعنی برای دفترچه‌های بیمه سقف ریالی تعیین شده و بیمار بیشتر از یک مبلغ مشخص نمی‌تواند از بیمه‌اش استفاده کند، اینها بیشتر شامل حال خدمات سرپایی می‌شود.» قائم‌مقام سازمان نظام پرستاری می‌گوید که چون در کشور بیمه‌ها دولتی هستند، ارایه‌دهنده و هزینه‌کننده خدمات یک نفر هستند. از این‌رو، نظارت کافی صورت نمی‌گیرد: «برخی خدمات به دلیل بیمه بودن، به میزان زیادی تجویز می‌شود، خدماتی که ٩٠درصدش را بیمه پرداخت می‌کند. همین هم می‌شود تا با تجویز زیاد این خدمات، هزینه‌های فراوانی به نظام سلامت تحمیل شود. مثلا همین ام‌آر‌آی که هزینه بالایی به بیمه‌ها وارد می‌کند.» با این‌که قائم‌مقام سازمان نظام پرستاری به اعمال برخی محدودیت‌ها برای استفاده از دفترچه‌های بیمه اشاره می‌کند، اما محمد فروزان‌فر، رئیس اداره نظارت و ارزیابی اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی این موضوع را تأیید نمی‌کند و می‌گوید: «بیماران در استفاده از دفترچه‌های درمانی به‌جز موارد رعایت اندیکاسیون‌های علمی برای تجویز دارو و گرفتن برخی خدمات پاراکلینیک مثل ام‌آر‌آی محدودیتی ندارند.» او در یک مصاحبه مکتوب با «شهروند» از نظارت سازمان تأمین‌اجتماعی بر نسخه‌ها خبر می‌دهد و این را اضافه می‌کند: «سازمان تأمین اجتماعی براساس وظیفه‌ای که در خرید خدمات تشخیصی درمانی دارد از طریق شوراهای علمی – تخصصی دفاتر اسناد پزشکی استان‌های کشور با استفاده از پزشکان متخصص و فوق تخصص با برگزاری جلسات منظم نسبت به بررسی موارد تجویزی پزشکان برای بیماران در حوزه‌های مختلف اقدام و نتایج بررسی‌های خود را از طریق دفاترش به پزشکان اعلام می‌کند.» به گفته او، تعداد درخواست خدمات تشخیصی توسط پزشکان امری نسبی است که با توجه به میانگین‌های استانی و منطقه‌ای قابل تجزیه و تحلیل است.

سازمان تأمین‌اجتماعی با پزشکان متخلف برخورد می‌کند. این برخورد یا به صورت تذکر است یا قطع همکاری یا گرفتن جریمه و معرفی به نهادهای ذیصلاح قانونی. این را فروزان‌فر می‌گوید و تأکید می‌کند که بیشترین میزان تجویز ام‌آر‌آی در کشور، از سوی جراحان متخصص مغز و اعصاب و پزشکان متخصص ارتوپد صورت می‌گیرد.

هدایت بیمار به مرکز خاص، تخلف است

نظام سلامت با مافیای ام‌آر‌آی مواجه است؟ این سوالی است که از داریوش طاهرخانی، عضو شورایعالی سازمان نظام پزشکی پرسیده می‌شود و او به «شهروند» می‌گوید: «نمی‌شود به‌طور قطعی در این‌باره صحبت کرد، اما می‌توان گفت که براساس آیین‌نامه انتظامی نظام پزشکی، ارجاع بیمار به یک مرکز خاص تخلف است.» او ادامه می‌دهد: «یک پزشک چه درخصوص نسخه‌های دارویی و چه در مورد خدمات پاراکلینیکی، نباید بیمار را به یک مرکز خاص هدایت کند. همان‌طور که بیمار در انتخاب پزشک، مختار است، در انتخاب مرکزی که خدمات پاراکلینیک انجام می‌دهد هم آزاد است.» با همه اینها این مسئول در سازمان نظام پزشکی، اعتقادی به دست‌های پنهان در ماجرای ام‌آر‌آی ندارد و معتقد است که میزان عرضه و تقاضا در این بخش، تعادلی ندارد، دلیل آن هم صف‌های طولانی برای ام‌آر‌آی است: «این‌که می‌گویند برخی پزشکان تجویزهای بی‌رویه می‌کنند، نیاز به اثبات دارد. این موضوع باید از سوی سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت بهداشت مشخص و اعلام شود. آنها هستند که باید عملکرد پزشکان را ارزیابی کنند و بگویند تجویز ام‌آرآی، ضروری بوده یا خیر. بنابراین نباید به صرف ادعای برخی افراد و بدون ارایه گزارش رسمی از مراجع ذیصلاح به قضاوت این موضوع پرداخت.» به گفته او، تنها وزارت بهداشت به‌عنوان متولی درمان است که می‌تواند عملکرد علمی پزشکان را مورد ارزیابی قرار دهد و درنهایت اگر پزشکی، در موارد غیرضروری، درخواست ام‌آر‌آی یا هر خدمت پاراکلینیک دیگری کرده باشد، آن فرد را شناسایی و به سازمان نظام پزشکی معرفی کند: «سازمان‌های بیمه‌گر هم با توجه به ارزیابی ماهانه نسخه پزشکان، اگر با مواردی برخوردند که میزان تجویز روش‌های تشخیصی با استاندارد فاصله داشت، می‌توانند موضوع را به سازمان نظام پزشکی اعلام کنند.» برخی می‌گویند پزشکان برای کوتاه کردن مسیر تشخیص، ام‌آر‌آی را تجویز می‌کنند، یعنی چون زمان کافی برای شنیدن شرح حال بیمار ندارند، ترجیح می‌دهند از این روش‌های تشخیصی پیشرفته استفاده کنند. طاهرخانی درباره این موضوع هم توضیح‌هایی می‌دهد: «این اقدام با اصول علمی فاصله دارد. گرفتن شرح حال بیمار، نخستین قدم است. پزشک پس از اخذ شرح حال، تشخیص‌های مختلف را در ذهنش طبقه‌بندی می‌کند و درنهایت از روش پاراکلینیک کمک می‌گیرد تا به تشخیص صحیح برسد چرا که ممکن است راه دشواری برای رسیدن به تشخیص وجود داشته باشد.»